成27 日作成
岡崎市
浄化槽保守点検業
録申請書類チェック表
必要書類等
新
規 更
新 廃
業
変 更
役
員 管
理
士 営
業
所 住
所
等 商
号 そ
他
浄化槽保守点検業 録 更新 録申請書
様式第 号
○ ○
浄化槽保守点検業者 録 項変更届出書
様式第 号
○ ○ ○ ○ ○ ○
浄化槽保守点検業廃業等届出書
様式第11号
○
誓約書 様式第 号 ○ ○ ○
誓約書 様式第10号 ※1
浄化槽保守点検器具明細書 様式第 号
及び点検器具 写真
○ ○
業計 概要 様式第 号 ○ ○ ○
浄化槽管理士免状 原本及びコピ ○ ○ ※2
営業所 面 ○ ○ ○
営業所付近 地 ○ ○ ○
住民票 記 項証明書 ○ ○ ○ ○ ○
保守点検業 録票 標識 写真 ○
浄化槽管理士証 ○ ※2 ○
浄化槽管理士 写真 ○ ※2 ○
保守点検業 録申請手数料 ○ ○
役員 覧表 項目 満 項
記載 書面
※1 ※1
※1 役員 監査役 含
役員 増員 場合 当役員 誓約書 様式第10号 必要
役員 増員 場合 当役員 生 日 住所等 記載 書面 必要
※2･･･浄化槽管理士 増員 場合 浄化槽管理士免状 原本及びコピ 写真 必要 減員
場合 浄化槽管理士証 返却 く い
※3 そ 他 変更 場合 必要書類 添付 く い
浄化槽保守点検業
録申請書類及び添付書類
細
□浄化槽保守点検業
録
更新
録申請書
様式第
号
□浄化槽保守点検業者
録
項変更届出書
様式第
号
□浄化槽保守点検業廃業等届出書
様式第
11
号
会社印 代表者印 忘 い う 願い
役員 監査役 含
□誓約書
様式第
号
会社印 代表者印 忘 い う 願い
□誓約書
様式第
10
号
会社印 代表者印 忘 い う 願い
本文中 新 就任 役員 氏 記入 く い
監査役 変更 様
□浄化槽保守点検器具明細書
様式第
号
保守点検器具 式 わ 写真 添付 い
□
業計
概要
様式第
4
号
岡崎市 行 う予定 点検基数 点検回数 記入 く い
□浄化槽管理士免状
コピ
録 又 録 い 浄化槽管理士 方 浄化槽管理士免状 コピ 添付 く
い 申請 際 照合確認
浄化槽管理士免状
原本
持参
く い□営業所
面
録 営業所 ヶ所以 あ 場合 営業所 面 必要
□営業所付近
地
立入検査等 活用 営業所 行く 可能 あ ば結構
録 営業所 ヶ所以 あ 場合 営業所付近 地 必要
□住民票
記
項証明書
い ヶ 以 願い個人 申請 場合… 住民票
法人 申請 場合… 記 項証明書 商業 記簿
□保守点検業
録票
標識
写真
更新申請 場合市 録番号及び 効期限等 記載 い 録票 標識 写真 提出 く い
□浄化槽管理士証
更新申請 場合□浄化槽管理士
写真
新規 録又 浄化槽管理士証 紛失 方 商号 変更 方浄化槽管理士証 行 浄化槽管理士 方 写真 提出 く い
写真 枚数
1
つ
枚
写真 大 ｍｍ× ｍｍ
写真 種類 カラ 写真
注 写真 3ヶ 以 撮影 願い
注 写真 裏面 管理士 方 前 記入 く い
注 範 顔全体 収 願い (無帽 正面向 背景 い )
□保守点検業
録申請手数料
新規…
，
更新…，
注 申請時 必 手数料 持参 く い
注 申請窓口 廃棄物対策課 い 申請書 不備等 い 確認 納付書 渡
い 手数料 申請日当日 市役所東庁舎 階 金融機関窓口 振 込 い
注 個人 法人 変更 新規扱い
注 録期限 場合 新規扱い
□そ
他注意
項等
．申請書 窓口 持参 く い 郵送 付
．申請書類 正本 岡崎市提出 副本 貴社控用
部
提出 願い 正本朱肉
つい
印鑑
願い 副本 全 コピ 結構．銀行窓口 扱い時間 9:00～17:00 申請 際 く午後
時
越 く いう 協力く い
．申請書 理 後 申請 容 審査 適当 認 場合 録 通知書 録簿 写 等
交付 録 際 電 等 連絡 差 再度 廃棄物対策課 越 く い
そ 際 認印 結構 領 方 印鑑 持参く い
．そ 他 不明 点 い 岡崎市役所廃棄物対策課 連絡く い
連絡先 444-8601 岡崎市十王 目 番地
岡崎市環境部廃棄物対策課 汚水管理班
